作為多個數(shù)據(jù)統(tǒng)計的集中，病歷首頁是當(dāng)今醫(yī)療管理的關(guān)鍵。這就是所謂的“得主頁者得天下”，DRG/DIP醫(yī)保支付.公立醫(yī)院的績效考核和醫(yī)院等級考核，都是病案管理和病案首頁數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性.完整性.要求真實性。那么新醫(yī)院評級有哪些要求呢?今天小編就從審查條款中給大家分析一下病案管理的要點：

　　一.分解審查條款

　　1.一類否定指標(biāo)(誠信就業(yè))

　　(17)提供虛假住院病案首頁信息和統(tǒng)計數(shù)據(jù)(DRG和醫(yī)療業(yè)務(wù)報告)

　　(18)偽造、篡改或銷毀病歷，造成不良影響

　　2.二類準(zhǔn)入指標(biāo)

　　(1)資源配置:醫(yī)院批準(zhǔn)的床位數(shù)量.配備重癥醫(yī)學(xué)科.急診科配備.兒科配備

　　(2)能力和效率:年門急診人數(shù).年出院人數(shù).手術(shù)級別.均值住院日.廣泛的診療能力.治療疑難病例的能力

　　(3)改革與創(chuàng)新:日間病房.最多跑一次

　　(4)技術(shù)實力:TEM.肺動脈栓塞

　　3.三類評價指標(biāo)

　　二.解讀重要評價指標(biāo)

　　4.27.1.1

　　按照法律.制定疾病案件管理制度，規(guī)范有關(guān)規(guī)定，人員配備合理，設(shè)備設(shè)施符合要求

　　C1:設(shè)置病案管理部門.配職人員負(fù)責(zé)病歷和病歷的管理，人員配備滿足工作需要

　　C2.與病歷管理相關(guān)的工作制度和流程，工作人員有崗位職責(zé)

　　C3:病案管理人員的培訓(xùn)計劃已經(jīng)實施

　　B1:主管機構(gòu)檢查病歷工作.分析.反饋

　　A1:病案負(fù)責(zé)人從事病案管理5年以上，非相關(guān)專業(yè)不高于20%

　　4.27.2.1

　　根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門診寫作.急診.住院病歷、病歷書寫符合規(guī)范

　　C1:基本信息登記由掛號處辦理.完成收費辦公室或住院準(zhǔn)備中心

　　C2：住院病人有一個名稱索引系統(tǒng)，包括病案號.名字.性別.年齡.身份證

　　C3:一人一號制，現(xiàn)場查看

　　B1:科室對患者基本數(shù)據(jù)記錄和病歷進(jìn)行自查.糾正存在的問題和缺陷

　　B2：檢查主管機構(gòu).分析與反饋

　　A1:持續(xù)改進(jìn)有效，現(xiàn)場抽查部分部門首頁

　　4.27.2.2

　　病歷書寫要客觀.真實.精確.及時.完整.規(guī)范，符合《病歷書寫基本規(guī)范》，確保病歷質(zhì)量

　　C1:病歷書寫制度與管理-醫(yī)務(wù)部

　　C2:病歷書寫崗前培訓(xùn)(病歷首頁填寫及主要診斷選擇)

　　C4：病歷中的各種手術(shù).服用藥物.首頁應(yīng)填寫設(shè)備引起的不良反應(yīng)或檢驗報告的診斷

　　B1:科室定期自查病歷-科室完成

　　B2：檢查主管機構(gòu).分析與反饋

　　A1:持續(xù)改進(jìn)有效，提高病歷書寫質(zhì)量

　　4.27.2.3

　　按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》存儲病歷資料，確保病歷及時存檔，確保病歷安全

　　C1:選擇病案示蹤系統(tǒng)等方法控制每個病案的下落

　　C2:有3年的病歷存放空間或電子存放，病歷存放符合管理要求

　　C3：病案查看.閱讀和存檔有明確規(guī)定，未存檔的是催還記錄

　　C4：出院后住院病歷3天存檔率大于90%

　　B1.科室對存檔病歷進(jìn)行自查，改進(jìn)存在問題的措施

　　B2：主管機構(gòu)有檢查分析.反饋

　　A1.持續(xù)完善有效存檔病歷存儲管理，規(guī)范病歷安全保障

　　4.27.3.1

　　醫(yī)院有保護(hù)病歷和信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案

　　C1:保護(hù)病歷和信息安全的相關(guān)系統(tǒng)

　　C2：倉庫防火.防盜.防塵.防濕.防蟲.防高溫措施

　　C3.配備相應(yīng)的消防設(shè)備，安全消防符合規(guī)范

　　C4.指定專人負(fù)責(zé)安全管理，工作人員了解應(yīng)急預(yù)案和處理流程

　　B1.部門定期進(jìn)行安全培訓(xùn)和檢查，及時改善存在的問題和缺陷

　　B2:主管機構(gòu)有檢查和監(jiān)督

　　A1.持續(xù)改進(jìn)有效，落實病案和信息安全相關(guān)制度，確保病案和信息安全

　　4.27.4.1

　　選擇國際疾病分類(ICD-10)手術(shù)分類(ICD-9-CM-3)中國臨床版2.0編碼出院病歷

　　C1:出院病歷編碼根據(jù)國家臨床版2.0

　　C2:疾病分類編碼人員有資格和技能要求，編碼人員應(yīng)接受編碼培訓(xùn)并取得證書

　　C3:有疾病分類和手術(shù)分類培訓(xùn)計劃并實施

　　B1:部門定期或不定期評估編碼的準(zhǔn)確性.指導(dǎo).提高編碼質(zhì)量

　　B2：檢查主管機構(gòu).分析與反饋

　　A1:探索醫(yī)療管理.運行DRG評價方法、編碼管理規(guī)范、編碼與病歷質(zhì)量一致，確保相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實性

　　4.27.4.2

　　建立出院信息查詢系統(tǒng)

　　C1.有一個出院病歷數(shù)據(jù)查詢系統(tǒng)，所有病歷首頁信息都輸入查詢系統(tǒng)，可以提供至少2年的數(shù)據(jù)

　　C2：填寫病案首頁內(nèi)容真實.精確.符合有關(guān)要求和規(guī)定

　　C3:單一或復(fù)合條件查詢病歷信息

　　B1：檢查主管機構(gòu).分析.反饋提供3年以上的病歷信息

　　4.27.5.1

　　醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和管理人員的病歷服務(wù)管理制度.病人及其代理人.有關(guān)司法部門和醫(yī)療保險機構(gòu)的人員提供病歷服務(wù)

　　C1:病歷服務(wù)制度，有明確的規(guī)范和程序

　　C2：依照法律.患者及其授權(quán)代理人的權(quán)代理人.司法部門和其他行政單位.閱覽.復(fù)制的服務(wù)

　　C3:有規(guī)范和制度來避免和保護(hù)患者的隱私

　　C4:有完整的病歷數(shù)據(jù)服務(wù)登記記錄，包括查看人員.閱覽人.返回時間和閱讀目的，保留相關(guān)身份證明材料

　　A1:持續(xù)改進(jìn)有效，病案服務(wù)管理規(guī)范，能滿足多方需求

　　三.等級評審數(shù)據(jù)監(jiān)測指標(biāo)(以湖北細(xì)則為例)

　　涉及病案首頁及病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)：

　　醫(yī)療服務(wù)能力.醫(yī)療質(zhì)量.醫(yī)療安全.重點專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo).單一疾病(手術(shù))質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

　　四.等級評審下的病案信息管理

　　統(tǒng)計數(shù)據(jù)統(tǒng)計報告

　　嚴(yán)格遵守《中華人民共和國統(tǒng)計法》.國家衛(wèi)生統(tǒng)計管理辦法.國家衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度及其他相關(guān)法律法規(guī)。

　　負(fù)責(zé)收集病歷首頁和原始數(shù)據(jù).整理.分析和保管，確保病歷首頁數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性，逐步提高病歷數(shù)據(jù)的質(zhì)量。包括與臨床部門溝通和驗證信息.及時歸檔和召回病歷數(shù)據(jù)修改.審查主頁信息等。

　　及時.精確.全面完成醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù).省市衛(wèi)生部門的上報工作，包括填寫上報相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)。

　　負(fù)責(zé)填寫統(tǒng)計報表，提交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo).醫(yī)務(wù)處.人事處.為醫(yī)院決策提供數(shù)據(jù)支持為醫(yī)院決策提供數(shù)據(jù)支持，同時幫助臨床相關(guān)部門填寫相關(guān)重點項目報表。

　　通過差異分析，幫助醫(yī)務(wù)部探索和分析病案首頁的相關(guān)數(shù)據(jù)，反映醫(yī)療質(zhì)量和效率等工作現(xiàn)狀和問題，找出可能的原因。

　　負(fù)責(zé)監(jiān)測病案首頁相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計指標(biāo).計算和解釋工作。

　　協(xié)助臨床研究和教學(xué)，為醫(yī)院項目和教學(xué)基地項目提供數(shù)據(jù)支持。

　　協(xié)調(diào).促進(jìn)病歷相關(guān)信息系統(tǒng)的完整功能和改進(jìn)

　　病案首頁質(zhì)控方面

　　(1)建立三級質(zhì)量控制管理制度

　　各級醫(yī)療機構(gòu)病案質(zhì)量控制由一級科室負(fù)責(zé).二級生產(chǎn)部門(質(zhì)量控制部).三級醫(yī)院病案管理委員會。

　　一級質(zhì)量控制的根本原因，行政機關(guān)每月定期抽取二級質(zhì)量控制“質(zhì)量控制員”一欄中的醫(yī)生和科室相互抽查，通過檢查促進(jìn)改革.通過檢查促進(jìn)。三級質(zhì)量控制是宏觀質(zhì)量控制，針對各學(xué)科副高職以上專家，不定期對疾病案件的含義和質(zhì)量進(jìn)行抽查，包括疾病案件的運行和歸檔。根據(jù)質(zhì)量評分.獎優(yōu)罰劣，評分部門.反饋，跟蹤到底。