國家醫保局2021年11月26日關于印發的DRG/DIP《關于支付方式改革三年行動計劃的通知》明確指出，支付方式改革的主要目的是引導醫療機構改變當前廣泛的規模擴張運行機制，更加注重內涵發展，更加注重內部成本控制，更加注重的體現。

　　DGR/DIP支付方式改革，從項目后支付轉變為預付款，項目后支付“多收多得，多做項目”面對績效模式“變革”轉型、建設和DRG/DIP與支付制度改革相匹配的績效模式大勢所趨。

　　為什么現行績效考核會導致

　　“誘導醫療，醫保穿底”?

　　在項目后支付醫療保險的支付方式下，醫院可以通過看更多的病人、做更多的醫療項目和更多的收入獲得更好的醫療保險支付。相應地，績效導向主要體現在“粗放型增長”一般有兩種鼓勵方式：

　　第一種：成本計算方法

　　科室績效工資核算=醫療收入(各醫院適合核算或分成不同比例的醫療檢查收入)-科室成本(各醫院扣除不同)

　　這種方法相對簡單，易于理解。只要你增加收入，你就能獲得更多的業績。鼓勵導向是追求廣泛的收入增長，這很容易促進醫療費用的快速增長，加劇看醫生的困難，導致醫療保險基金觸底的風險，也很容易被誤解和收入掛鉤，造成市場風險。

　　第二種:項目點值核算方法

　　科室績效工資核算=醫療項目數量×項目點值-成本(扣除方法不同)

　　這種方法，借用美國RBRVS理論上，醫療收費項目收入的點值轉換不與收入掛鉤，可以部分填補醫療項目定價不合理的問題，成本扣除方法作為調整。鼓勵的方向是追求更多項目的增長，這很容易促進醫療費用的快速增長，加劇看醫生的困難，導致醫療保險基金的風險，也很容易計算醫療護理。由于項目劃分不合理，容易增加醫患糾紛和質量安全風險。

　　綜合評價，在按項目支付醫療保險的前提下，由于醫療服務費用價格較低，不能反映醫療價值，醫院不能獲得醫療保險支付，因此，醫院績效“方向標”充分發揮重要的指導和鼓勵“多做項目，多收益”粗放式發展。

　　為何DRG/DIP付費與

　　不匹配當前績效模式?

　　2020年3月5日，中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》明確規定，促進醫療服務能力的提高。規范醫療機構和醫務人員的診療行為，實行處方點評制度，促進合理用藥。加強醫療機構內部系統化、精細化管理，完善科學合理的分類評估體系，將評估結果與醫療保險基金支付掛鉤。改革現行部門和個人會計核算方法，完善人事薪酬制度，激勵兼容、靈活高效，符合醫療行業特點，完善績效考核分配機制。

　　DRG/DIP支付方式改革從項目后支付向疾病組預付款轉變，采用“病組包干付費，超支不補，剩余留存”目前的績效激勵增加收入可能成為未來的成本，因此目前的績效管理模式無法適應DRG/DIP支付改革。主要體現在五個方面：

　　首先，鼓勵更多的項目和更多的收入不能帶來收入

　　DRG/DIP支付方式的改革不是基于項目的數量和收入，而是基于醫療保險支付的基礎。收入確認是基于重大變化，而不是根據多少項目和收入來確定收入。建議醫院績效不能以項目或收入作為績效會計指標。

　　第二，鼓勵做更多的項目和更多的收入，醫院的成本消耗更高

　　因為DRG/DIP支付是基于該地區的平均成本作為支付標準的計算參考。在疾病組收入上限的情況下，醫院成本消耗指數越大，醫院成本支付越大，醫院收入就會降低。建議醫院績效不應以項目或收入為基礎，而應以成本效率指數作為績效考核的參考。

　　第三，鼓勵做更多的項目更多的收入醫療保險不支付和支付部門績效績效

　　DRG/DIP支付疾病收入設定的上限，績效激勵做更多的項目或增加收入，超過地區預控標準醫療保險不支付，醫院必須支付部門的績效工資“雙虧”的局面。

　　第四，鼓勵成本控制評價效果弱

　　在傳統的績效核算中，成本被用作績效核算的抵消項目。通過增加項目或收入，很容易消耗成本DRG/DIP在預付費控制的方式下，成本控制更為關鍵，績效需要增加成本控制考核激勵。

　　第五，鼓勵不準確調整疾病結構

　　傳統上，醫療保險部門根據醫療保險定額和平均費用進行評估。醫院治療輕度患者更具成本效益，績效不足以準確地鼓勵疾病。對于學科建設和疾病結構調整，不能充分發揮績效方向標準的作用。

　　DRG/DIP醫改新時期，

　　醫院表現如何“變革”?

　　基于DRG/DIP在醫改新時期，賦予醫院績效權力“更新換代”績效模式與項目后支付相匹配，與DRG/DIP預付費適應“變革”轉型帶動醫院精益運營管理助理醫院高質量發展。到目前為止，《DRG/DIP中國協和出版社出版發行的《疾病(組)精益運營管理實踐手冊》，簡要介紹了臨床科室“基于DRG/DIP整合價值驅動積分績效管理模式”。

　　第一，整合型DRG/DIP付費驅動，整合國家績效考試、醫院等級評定、規范醫療服務行為、合理醫療技術檢查等政策要求，促進醫院精益經營管理和高質量可持續發展。

　　第二，價值驅動。圍繞醫改新時期，圍繞醫改“三度”價值醫學的內涵鼓勵驅動引導。一是醫療技術服務能力和學科建設貢獻率(CMI);二是提高經濟貢獻率的成本控制;第三，患者滿意度。

　　第三，多維積分制。打破一切方向“錢”看的“拜金主義”采用績效模式“多維度積分”平衡和評價醫務人員的價值，促進公立醫院的公益性和醫療的自然屬性。

　　第四，績效會計積分指標。績效會計積分指標包括“工作量指標，DRG/DIP指標(CMI價值、經濟貢獻率)、醫療技術服務項目指標、疾病結構指標、成本控制指標、醫德醫風指標”等。

　　第五績效考核KPI積分指標。參考國家績效考試和醫院等級評定，規范醫療服務行為，合理的醫療技術檢查圍繞公立醫院高質量發展選擇重點KPI指標，包括出院患者手術比例、三、四級手術比例、醫療服務收入比例，DRG/DIP入組廣度，CMI積分設計價值、時間/成本效率指數、成本率、患者自費率、患者滿意度等指標。

　　第六，管理績效。設計部主任和護士長對績效進行管理，由醫院進行評估和分配。該標準是指該部門的績效水平。通過與綜合目標管理結合，與科室相結合KPI月度評估是避免績效分配的關鍵“選手”又當“裁判員”有利于科室工作的重點和難點。

　　第七，建立四級分配機制。在充分發揮團隊合作的前提下，建立醫院、科室、醫療隊、主治醫師四級績效分配制度，充分調動主治醫師的個人主動性，減少績效分配不公引起的分歧疊加。

　　第八，“控費、提質、降本、增效”梯度鼓勵DRG/DIP在全國付費和績效考試的大趨勢下，走精細化、可持續化、高質量發展發展的道路，績效激勵圍繞著績效激勵“控費、提質、降本、增效”采用梯度激勵，增加傾斜鼓勵，充分發揮績效“方向標”魅力。

　　總之，DRG/DIP在醫改新時期，鼓勵粗放型量效發展模式面臨挑戰，“變革”實現內涵、質量、效益實現內涵、質量、效益的發展是大勢所趨。